肺结核有创机械通气患者肺康复联合早期活动方案的效果分析

doi:10.19983/j.issn.2096-8493.20250003

摘要/Abstract

摘要：

目的: 构建肺结核有创机械通气患者肺康复联合早期活动方案并观察应用效果。方法: 采用回顾性队列研究设计,按照入组标准选择2021年1—12月南宁市第四人民医院重症医学科收治的53例肺结核有创机械通气患者作为对照组,给予常规方法护理;2022年1—12月收治的54例肺结核有创机械通气患者作为观察组,在对照组护理基础上实施以肺康复联合早期活动方案的干预,由呼吸治疗师为主导的肺康复小组全程指导进行四级肺康复联合早期活动。对两组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率,并发谵妄率,病亡率,ICU住院时间,肺康复后第1、8天的氧合指数,撤机成功率,压力性损伤发生率,深静脉血栓形成发生率,ICU住院费用,肺康复联合早期活动过程中不良事件发生率和训练依从性进行对比分析。结果: 观察组机械通气的持续时间[(6.22±2.30)d]、ICU住院时间[(9.20±1.55)d]、ICU住院费用[49835.46(32178.02,75958.55)元]均低于对照组[分别为(15.60±5.00)d、(17.23±5.23)d、91061.00(75433.83,122598.44)元],VAP的发生率[0.0%(0/54)]、谵妄发生率[5.6%(3/54)]、压力性损伤发生率[0.0%(0/54)]、深静脉血栓发生率[1.9%(1/54)]、撤机成功率[98.1%(53/54)]、病亡率[3.7%(2/54)]、肺康复后第8天的氧合指数[(331.31±134.35)mmHg]均优于对照组[分别为11.3%(6/53)、20.8%(11/53)、9.4%(5/53)、13.2%(7/53)、77.4%(41/53)、20.8%(11/53)、(276.31±80.25)mmHg],差异均有统计学意义(t=―12.431,P<0.001;t=―10.721,P<0.001;Z=―5.499,P<0.001;χ²=6.476,P=0.013;χ²=4.179,P=0.041;χ²=5.344,P=0.027;χ²=4.364,P=0.037;χ²=10.831,P=0.001;χ²=5.776,P=0.016;t=2.790,P=0.008);观察组肺康复前氧合指数[(209.21±87.92)mmHg]和肺康复联合早期活动后第1天的氧合指数[(245.88±126.85)mmHg]、不良事件发生率(33.3%,18/54)、肺康复训练依从性(85.2%,46/54)与对照组[分别为(197.54±79.10)mmHg、(232.20±120.01)mmHg、18.9%(10/53)、90.6%(48/53)]比较,差异均无统计学意义(t=1.440,P=0.153;t=1.248,P=0.215;χ²=2.897,P=0.089;χ²=0.726,P=0.394)。结论: 肺结核有创机械通气患者肺康复联合早期活动方案是一种安全、有效的治疗方法,可降低相关并发症的发生率,缩短患者在ICU住院时间,对肺功能恢复有重要意义。

关键词: 结核, 肺, 通气机, 机械, 康复护理, 方案评价, 治疗结果

Abstract:

Objective: To establish and evaluate the clinical effect of a pulmonary rehabilitation combined with early mobilization program in patients with pulmonary tuberculosis (PTB) receiving invasive mechanical ventilation. Methods: A retrospective cohort study was conducted. According to inclusion criteria, 53 PTB patients admitted to the ICU of Nanning Fourth People’s Hospital from January to December 2021 were selected as control group and received routine nursing care. From January to December 2022, 54 PTB patients were enrolled as observation group and received pulmonary rehabilitation combined with early mobilization program, guided by a multidisciplinary team led by respiratory therapists. The two groups were compared in terms of ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence, delirium episodes, mortality rate, ICU length of stay, oxygenation index on day 1 and 8 post-rehabilitation, extubation success rate, pressure injury incidence, deep vein thrombosis incidence, ICU costs, adverse events during rehabilitation, and compliance with the program. Results: In the observation group, the average duration of mechanical ventilation was (6.22±2.30) days, and the average length of ICU stay was (9.20±1.55) days, and the median ICU hospitalization costs (49835.46 (32178.02, 75958.55) yuan) were all lower than those of the control group ((15.60±5.00) days, (17.23±5.23) days, 91061.00 (75433.83, 122598.44) yuan) while their incidence of VAP (0.0%, 0/54), delirium (5.6%, 3/54), pressure injury (0.0%, 0/54), deep vein thrombosis (1.9%, 1/54), success rate of weaning (98.1%, 53/54), mortality rate (3.7%, 2/54), and the oxygenation index on the 8th day after pulmonary rehabilitation ((331.31±134.35) mmHg) were all better than that of the control group (11.3% (6/53), 20.8% (11/53), 9.4% (5/53), 13.2% (7/53), 77.4% (41/53), 20.8% (11/53), (276.31±80.25) mmHg, respectively), and the differences were statistically significant (t=―12.431, P<0.001; t=―10.721, P<0.001; Z=―5.499, P<0.001; χ²=6.476, P=0.013; χ²=4.179, P=0.041; χ²=5.344, P=0.027; χ²=4.364, P=0.037; χ²=10.831, P=0.001; χ²=5.776, P=0.016; t=2.790, P=0.008). The oxygenation index before pulmonary rehabilitation ((209.21±87.92) mmHg) and on the first day after pulmonary rehabilitation combined with early activity ((245.88±126.85) mmHg), incidence of adverse events (33.3%, 18/54), and compliance with pulmonary rehabilitation training (85.2%, 46/54) in the observation group were compared with those in the control group ((197.54±79.10) mmHg, (232.20±120.01) mmHg, 18.9% (10/53), 90.6% (48/53), respectively), and the differences were not statistically significant (t=1.440, P=0.153; t=1.248, P=0.215; χ²=2.897, P=0.089; χ²=0.726, P=0.394). Conclusion: Pulmonary rehabilitation combined with early mobilization program is a safe and effective therapy for PTB patients receiving invasive mechanical ventilation, could reduce complications, shorten ICU stays, and promote pulmonary function recovery.

Key words: Tuberculosis, pulmonary, Ventilators, mechanical, Rehabilitation nursing, Program evaluation, Treatment outcome

中图分类号:

R521
R47

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图/表 6

表1

肺结核机械通气患者肺康复联合早期活动方案

分级方案	康复评估	活动内容
一级肺康复联合早期活动	机械通气48h内进行	1.机械通气策略。对于没有禁忌证的患者,每天都要做肺复张术和气道廓清。肺复张:采取持续气道正压法,压力支持设置30~40cmH₂O,维持20~40s,1次/8h。气道廓清:用高频胸壁振动排痰仪或振荡式正压呼气排痰仪进行气道廓清治疗^[6]。 2.被动体位管理。每2h定时翻身,帮助患者取半坐姿势^[7-8],2次/d,每次30min。 3.运动锻炼策略。主要是肢体被动运动。包括在床上进行被动式自行车锻炼,保持四肢及躯干各个关节的活动度(每个关节都要做比正常动作少10度的被动动作^[9]),每个关节运动10~20次^[10],2次/d,以及关节肌肉被动牵伸,对于气管切开患者进行颈部屈伸抬举训练^[7]。 4.双下肢气压治疗。根据患者的具体情况,选用不同的方法,2次/d,30min/次。 5.物理治疗。神经肌肉电刺激^[11]。
二级肺康复联合早期活动	停用镇静药,意识清醒能够配合,且100mmHg<氧合指数≤200mmHg,循环相对稳定,2≤肌力<3级	在一级肺康复联合早期活动策略的基础上进行。 1.机械通气策略。在原呼吸机参数的基础上,根据病情将压力触发数值由―2cmH₂O逐渐调整到―10cmH₂O,逐步提高膈肌的工作能力;病情允许可短时间改为自主呼吸模式,2次/d,每次10~30min,以患者不感到疲倦为宜。 2.体位治疗策略。协助患者采取半坐位,抬高床头60~90°,2次/d,每次30min~1h。 3.气道管理策略。(1)体位管理:指导主动翻身,更换体位,利于痰液引流;(2)咳嗽训练:先做5~6次深呼吸,深吸一口气,屏气2s,随后连续咳2~3次;(3)用力呼气技术:先行5~6次深呼吸,接着做1~2次用力呼气,随后做几个深呼吸再重新开始,2次/d,10min/次。 4.呼吸肌训练策略。(1)腹式呼吸训练:吸气时最大限度向外扩张腹部,呼气时最大限度向内收缩腹部,2次/d,10min/次;(2)控制性深呼吸:深吸气3~5s,屏气3s,后缓慢呼气3~5s,2次/d,10min/次;(3)扩胸运动:两只手握成拳头放在胸口,肘部向上抬起或者向两边伸展,保持2s回原位,重复10~15次,2次/d;(4)主动呼吸循环技术:包括腹式呼吸法,胸廓扩张呼吸法,以及用力呼气法。每组练习包括腹式呼吸3~4次+1次胸廓扩张运动+3~4次腹式呼吸+3~4次胸廓扩张运动+2~3次用力呼气技术,2次/d,3组/次。 5.运动锻炼策略。(1)上肢运动锻炼。①肢体活动:一侧上肢缓慢抬起,与身体成90°时停止,然后缓慢外展,与身体持平后缓慢回收,左右交替,2次/d,10~20min/次。②握力训练:用力握拳抓握物品或应用握力器等方式进行前臂伸肌群和屈肌群训练,4次/d,10~20min/次。③拉力训练:用橡皮绳、拉力器等进行胸大肌和肱二头肌肌力训练,4次/d,10~20min/次。(2)下肢运动锻炼。①直腿抬高:一侧下肢保持伸直缓慢抬起,与床成30°停止然后缓慢放下,两腿交替练习,2~3次/d,5~10min/次。②使用电动起立床自立运动^[8]。③床上脚踏车运动:从被动运动到主动运动再向加阻力运动过渡,在承受范围内逐步加快脚踏速度,2次/d,15~20min/次。(3)主动关节活动度训练。活动手指及手腕、握拳,捏橡皮球、屈肘、活动肩关节,踝关节背伸和拓驱、屈膝、屈髋2次/d,20min/次。 6.心理护理策略。给予开放探视、家属参与的支持性心理治疗,以及认知行为疗法、音乐治疗等。
三级肺康复联合早期活动	停用镇静药,且氧合指数>200mmHg,循环相对稳定,下肢3级≤肌力≤4级	在二级肺康复联合早期活动策略的基础上进行。 1.机械通气策略。呼吸机模式选择压力支持模式,间断脱机,早期每日脱机1~2次,根据患者情况逐渐增加脱机时间,直至完全脱机。 2.气道管理策略。气管切开患者脱机期间指导合理、正确佩戴语音阀,以改善患者的吞咽、说话及排痰功能。 3.呼吸肌训练策略。(1)腹式呼吸加强训练:采用仰卧位腹部放置沙袋方法,沙袋重量从0.5kg逐渐增加重量至2kg,2次/d,10~20min/次;(2)人工阻力呼吸训练:采取吹气球和吹气泡等方法,10~20min/次,随间断脱机次数增多逐渐增加训练次数;(3)三球仪负荷呼吸训练^[12]:三球呼吸训练器有3个容量刻度标识,以患者体能耐受为训练量标准,循序渐进,2次/d,10~15min/次。 4.运动锻炼策略。(1)上肢负重锻炼^[13]:双手握哑铃或沙袋平举上举交叉举,4次/d,10~15min/次;(2)下肢负重直腿抬高锻炼:在胫前系沙袋,直腿抬高≤30°,以防过度屈曲时牵拉刺激神经;(3)由坐位过渡到床边坐位,下肢悬空,同时辅助以主动/被动运动。
四级肺康复联合早期活动	下肢肌力5级	在三级肺康复联合早期活动策略的基础上进行。患者可以开始试着在床边活动,如自主或在帮助下移动到康复椅上,坐在轮椅里,或是进行站立、原地步行、平移走动和使用辅助器械行走等。练习的目标是让患者无论是否依赖辅助工具都能尝试步行锻炼。此项训练每日两遍,每遍持续15~30min。下床活动时密切关注患者病情变化。

表1

表2

两组患者一般资料的比较

资料	观察组(54例)	对照组(53例)	统计检验值	P值
性别[例(构成比,%)]			χ²=0.002	0.965
男性	45(83.3)	44(83.0)
女性	9(16.7)	9(17.0)
年龄(岁, $x ˉ$ ±s)	58.98±15.54	63.68±18.12	t=―1.440	0.153
BMI( $x ˉ$ ±s)	19.87±3.25	20.62±3.40	t=―1.182	0.240
吸烟史[例(发生率,%)]	13(24.1)	12(22.6)	χ²=0.031	0.861
饮酒史[例(发生率,%)]	7(13.0)	9(17.0)	χ²=0.340	0.560
高血压[例(发生率,%)]	17(31.5)	25(47.2)	χ²=2.761	0.097
糖尿病[例(发生率,%)]	9(16.7)	14(26.4)	χ²=1.506	0.220
痰培养[例(构成比,%)]			χ²=1.488	0.222
阳性	42(77.8)	46(86.8)
阴性	12(22.2)	7(13.2)
痰涂片[例(构成比,%)]			χ²=0.766	0.382
阳性	40(74.1)	43(81.1)
阴性	14(25.9)	10(18.9)
结核类型[例(构成比,%)]			χ²=3.412	0.065
初治	30(55.6)	20(37.7)
复治	24(44.4)	33(62.3)
APACHEⅡ评分(分, $x ˉ$ ±s)	22.44±5.10	22.60±5.89	t=―0.150	0.881
NRS 2002(分, $x ˉ$ ±s)	3.06±1.94	2.58±1.97	t=1.248	0.215

表2

表3

两组患者不同时间氧合指数的比较

组别	时间点			组间效应		时间效应		交互效应
组别	肺康复前氧合指数(mmHg, $x ˉ$ ±s)	肺康复第1天氧合指数(mmHg, $x ˉ$ ±s)	肺康复第8天氧合指数(mmHg, $x ˉ$ ±s)	F值	P值	F值	P值	F值	P值
观察组	209.21±87.92	245.88±126.85	331.31±134.35	2.79	0.098	64.56	<0.001	3.00	0.009
对照组	197.54±79.10	232.20±120.01	276.31±80.25
t值	1.440	1.248	2.790
P值	0.153	0.215	0.008

表3

表4

表5

两组患者机械通气、ICU住院时间及费用的比较

组别	例数	机械通气(d, $x ˉ$ ±s)	ICU住院(d, $x ˉ$ ±s)	ICU住院费用[元,M(Q₁,Q₃)]
观察组	54	6.22±2.30	9.20±1.55	49835.46(32178.02,75958.55)
对照组	53	15.60±5.00	17.23±5.23	91061.00(75433.83,122598.44)
统计检验值		t=―12.431	t=―10.721	Z=―5.499
P值		<0.001	<0.001	<0.001

表5

表6

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