医共体背景下慢性阻塞性肺疾病链式管理模式的建立与效果评价

doi:10.19983/j.issn.2096-8493.20250007

摘要/Abstract

摘要：

目的: 制订基于医共体的慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺病”)患者医院-社区-家庭链式管理模式,并探讨应用效果。方法: 通过目的抽样法,选取2022年4—9月在江苏省常熟市第二人民医院接受治疗的老年慢阻肺病患者166例作为研究对象。向所有研究对象充分介绍慢阻肺病医院-社区-家庭链式管理模式及常规管理模式,采用目的抽样法,将其中80例接受慢阻肺病医院-社区-家庭链式管理模式的患者纳入观察组,采用线上和线下联合干预持续至患者出院后6个月,86例接受慢阻肺病常规管理模式的患者纳入对照组,进行常规护理及随访。比较两组患者慢性病自我效能量表得分、服药依从性调查表得分、生活质量相关评定量表简表得分的差异。结果: 干预后,观察组慢性病自我效能量表得分为(56.15±3.66)分,高于对照组的(41.93±1.21)分,差异有统计学意义(t=2.656,P<0.001)。观察组出院后6个月用药依从性调查显示,依从性好的患者占63.8%(51/80),高于对照组的45.3%(39/86),差异有统计学意义(χ²=3.871,P<0.001);观察组生活质量评分为(69.35±3.96)分,高于对照组的(51.48±2.14)分,差异有统计学意义(t=1192.273,P<0.001)。结论: 完善的慢阻肺病患者链式管理模式,以及对慢阻肺病患者实施持续的同质化管理,能有效提高慢阻肺病患者自我管理效能、服药依从性,进而改善患者的生活质量。

关键词: 肺疾病, 慢性阻塞性, 病人医护管理, 模型, 护理学, 护理评价研究

Abstract:

Objective: To establish hospital-community-family chain management model for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients based on a medical consortium and evaluate its application outcomes. Methods: A total of 166 elderly COPD patients treated at The Second People’s Hospital of Changshu from April to September 2022 were selected as study subjects through purposive sampling. All participants were informed about both the COPD hospital-community-family chain management model and the conventional management model. Eighty patients receiving the chain management model were assigned to the observation group and underwent combined online and offline interventions until 6 months post-discharge, while 86 patients under conventional management were assigned to the control group and received routine care and follow-up. Differences between the two groups were compared using the Chronic Disease Self-Efficacy Scale (CDSES), the Medication Adherence Questionnaire (MAQ), and the abbreviated version of the Quality of Life Assessment Scale (QOL-AS). Results: After the intervention, the CDSES score of the observation group was (56.15±3.66), significantly higher than in the control group’s (41.93±1.21), and the difference was statistically significant (t=2.656, P<0.001). At 6 months post-discharge, 63.8% (51/80) of the observation group showed good medication adherence, higher than 45.3% (39/86) in the control group (χ²=3.871, P<0.001). The observation group also achieved a higher QOL-AS score (69.35±3.96) than that of the control group (51.48±2.14), and the difference was statistically significant (t=1192.273, P<0.001). Conclusion: A well-designed chain management model for COPD patients, combined with continuous homogeneous management, can effectively enhances self-management efficacy, medication adherence, and quality of life in COPD patients.

Key words: Pulmonary disease, chronic obstructive, Patient care management, Models, nursing, Nursing evaluation research

中图分类号:

R563
R473.5

李勤, 李牧尘, 王梦舟, 张秋平, 赵云根. 医共体背景下慢性阻塞性肺疾病链式管理模式的建立与效果评价[J]. 结核与肺部疾病杂志, 2025, 6(2): 210-216. doi: 10.19983/j.issn.2096-8493.20250007

Li Qin, Li Muchen, Wang Mengzhou, Zhang Qiuping, Zhao Yungen. Establishment and effectiveness evaluation of a chronic obstructive pulmonary disease chain management model in the context of medical consortium[J]. Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2025, 6(2): 210-216. doi: 10.19983/j.issn.2096-8493.20250007

图/表 4

表1

表2

表3

表4

参考文献 19

[1]	Cagle SD Jr, Landrum LS, Kennedy AM. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician, 2023, 107(6):604-612. pmid: 37327161
[2]	Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(4): 347-365. doi:10.1164/rccm.201204-0596PP.
[3]	吴玲, 陆巍, 傅巧美, 等. 压力性损伤链式管理临床实践. 中国护理管理, 2018, 18(1): 22-25, 32. doi:10.3969/j.issn.1672-1756.2018.01.007.
[4]	常熟市卫生健康委员会. 关于印发常熟市健康市民“531”行动倍增计划实施方案的通知. 常卫健基卫〔2019〕5号. 2019-03-28.
[5]	中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版). 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.007.
[6]	宫玉翠, 陈洁雅, 李平东, 等. 慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识. 中华护理杂志, 2020, 55(5): 709-710. doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.05.013.
[7]	郑湘毅, 崔俊宇, 李秀萍, 等. 广州番禺区公立医疗机构部分呼吸科及社区医务人员对慢性阻塞性肺疾病肺康复知识认知的横断面调查. 中华健康管理学杂志, 2019, 13(1): 76-80. doi:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2019.01.011.
[8]	芦雨, 王晓东, 蒋秋玲, 等. 慢性阻塞性肺疾病相关性疲劳在三级甲等医院呼吸与危重症护士中的认知程度调查. 结核与肺部疾病杂志, 2022, 3(6): 490-495. doi:10.19983/j.issn.2096-8493.20220120.
[9]	沈蓝君, 程云. 稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复依从性的研究进展. 中华护理杂志, 2020, 55(5): 710-715. doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.05.014.
[10]	汤婷, 刘扣英, 窦蓓, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者自我护理量表的构建及信效度检验. 中华护理杂志, 2021, 56(2):233-238. doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2021.02.012.
[11]	Siu AM, Chan CC, Poon PK, et al. Evaluation of the chronic disease self-management program in a Chinese population. Patient Educ Couns, 2007, 65(1): 42-50. doi:10.1016/j.pec.2006.04.013.
[12]	张利峰, 张美芬, 张俊娥, 等. 广州两所医院肾移植受者出院后的自我管理行为及其影响因素分析. 中华护理杂志, 2009, 44(6): 557-560.
[13]	Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens (Greenwich), 2008, 10(5): 348-354. doi:10.1111/j.1751-7176.2008.07572.x.
[14]	崔淑节, 李湘萍, 陈嘉兴, 等. 中文版服药依从性量表评价门诊高血压患者服药依从性的信度与效度研究. 护理管理杂志, 2018, 18(2): 93-96, 111. doi:10.3969/j.issn.1671-315x.2018.02.005.
[15]	郝元涛, 方积乾, Power MJ, 等. WHO生存质量评估简表的等价性评价. 中国心理卫生杂志, 2006, 20(2): 71-75. doi:10.3321/j.issn:1000-6729.2006.02.001.
[16]	中国共产党中央委员会, 中华人民共和国国务院. “健康中国2030”规划纲要. 2016-10-25.
[17]	赵蓓. 自我效能感干预对恶性肿瘤患者癌痛和化疗效果的影响. 中国肿瘤临床与康复, 2014, 21(2): 229-231. doi:10.13455/j.cnki.cjcor.2014.02.34.
[18]	姜若溪, 钟达, 窦小洁. 初治菌阳肺结核患者治疗失败影响因素分析. 结核与肺部疾病杂志, 2024, 5(3): 236-243. doi:10.19983/j.issn.2096-8493.2024031.
[19]	钟娜, 胡琼燕, 梁旭霞, 等. 医院-社区母乳喂养链式管理模式的应用及效果评价. 中华护理杂志, 2022, 57(14):1669-1675. doi:10.3761/j.issn.0254-1769.2022.14.001.

资料	观察组(80例)	对照组(86例)	统计检验值	P值
性别			χ²=0.017	0.895
男性	63(78.8)	67(77.9)
女性	17(21.2)	19(22.1)
年龄组(岁)			χ²=19.257	<0.001
60~	21(26.3)	21(24.4)
70~	41(51.3)	42(48.8)
≥80	18(22.4)	23(26.8)
居住地			χ²=21.112	0.007
乡镇	25(31.3)	24(27.9)
农村	40(50.0)	41(47.7)
城市	15(18.7)	21(24.4)
文化程度			Z=―0.183	0.855
文盲	13(16.2)	17(19.8)
小学	41(51.3)	40(46.5)
初中	20(25.0)	23(26.7)
高中或中专	5(6.2)	4(4.7)
大专及以上	1(1.3)	2(2.3)
职业状态			χ²=1.122	0.571
在职	5(6.2)	7(8.2)
退休	56(70.0)	64(74.4)
无职业	19(23.8)	15(17.4)
家庭人均月收入(元)			Z=―0.122	0.903
<3000	3(3.7)	1(1.2)
3000~4999	24(30.0)	28(32.6)
≥5000	53(66.3)	57(66.2)
照顾情况			χ²=0.462	0.794
家人照顾	45(56.2)	49(57.0)
护工照顾	11(13.8)	9(10.5)
无人照顾	24(30.0)	28(32.5)
病程(年)			Z=―0.631	0.528
<5	27(33.8)	25(29.1)
5~	32(40.0)	36(41.8)
>10	21(26.2)	25(29.1)
是否合并其他疾病			χ²=0.105	0.746
是	53(66.2)	59(68.6)
否	27(33.8)	27(31.4)

组别	例数	症状管理自我效能		疾病共性管理自我效能		总分
组别	例数	干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后
观察组	80	23.99±5.68	35.62±2.97	13.08±4.57	16.34±1.21	44.06±7.64	56.15±3.66
对照组	86	23.87±3.72	34.64±3.91	14.11±2.65	15.24±3.01	44.04±3.69	41.93±1.21
t值		0.542	3.259	0.153	3.096	0.095	2.656
P值		0.591	<0.001	0.879	<0.001	0.925	<0.001

组别	例数	出院后1个月		出院后3个月		出院后6个月
组别	例数	依从	不依从	依从	不依从	依从	不依从
观察组	80	61(76.2)	19(23.8)	57(71.2)	23(28.8)	51(63.8)	29(36.2)
对照组	86	63(73.3)	23(26.7)	51(59.3)	35(40.7)	39(45.3)	47(54.7)
χ²值		0.197		0.717		3.871
P值		0.657		0.039		<0.001

组别	例数	躯体领域	心理领域	社会关系领域	环境领域	总分
观察组	80	15.24±2.73	13.89±1.86	13.93±1.91	12.14±2.06	69.35±3.96
对照组	86	10.83±2.41	9.42±2.35	12.53±2.79	10.03±3.52	51.48±2.14
t值		11.051	13.522	3.745	2.340	1192.273
P值		<0.001	<0.001	<0.001	4.669	<0.001